Tanulmány a Dél-Rábaközi Összevont Hétvégi Ügyelet 1996-2000 Közötti Tevékenységéről

Készítette:

Dr. Tittel Andor

2000. március

 



Előzmények
Szervezettség
Működés
Finanszírozás
A tevékenység elemzése
Ügyeletben tapasztalt nehézségek, problémák
Következtetések
Javaslatok


 

Előzmények 

A mindenki által jól ismert, megélt, évekig tartó vajúdás után, a mobiltelefónia térségünkbe történő behatolása és elterjedése 1996-ban lehetővé tette - a Megyei ÁNTSZ opponáló magatartása ellenére - a helyi adottságok, szokások, igények figyelembevételével egy eddig a térségben ismeretlen, „változó telephelyű” hétvégi készenléti egészségügyi szolgáltatás létrehozását. Négy éves működési tapasztalat mutatja, hogy az egészségügyi vezetés aggályai alaptalannak bizonyultak.

 

Szervezettség

 A feladat ellátására Szany, Rábaszentandrás, Vág, Páli, Rábasebes, Szíl, Zsebeháza, Egyed, Rábacsanak és Sobor községek Képviselő Testületei Önkormányzati Társulást hoztak létre Szanyban bejegyzett telephellyel.

A mentor: Szany Község Önkormányzata.

Az ellátott lakosság: a fenti községek területén élő állandó lakosok és ideiglenesen tartózkodó személyek.

A tevékenység kezdete: 1996. július 01.

A készenlétben résztvevő orvosok: Dr. Dekovics Anikó, Dr. Kollár Gábor, Dr. Pénzes Erzsébet, Dr. Tittel Andor, Dr. Vámosi László.

Működési feltételek biztosítása: a hatályos jogszabályok szerint a működés tárgyi feltételeit teljes egészében a résztvevő önkormányzatok társulása kellene biztosítsa. A gyakorlatban ez csak részben valósult meg.

Az ellátás telephelye(i): a résztvevő községek orvosi rendelői, illetve az a rendelő amelyben az ügyeletes orvos rendel.

Felszerelés: részben az önkormányzatok, részben az orvosok vállalkozásai ill. magántulajdonában lévő eszközök, személygépkocsik.

Telefon: a társulás tulajdonában lévő mobil telefon. (06-60-491-808)

 

Működés

Minden héten szerdán 13-tól 18 óráig, ünnep és munkaszüneti napokon, valamint hétvégeken péntek 17 órától hétfő 07 óráig.

 

Finanszírozás

A TB által 1 főre kifizetett készenléti díj havi 22 Ft. A területen élő 7430 személlyel számolva ez a havi 163.460 Ft  kéne biztosítsa mind a hétközi, mind a hétvégi készenlét összes költségeit (bér, járulékok, anyag-, benzinköltség, gépkocsi fenntartás stb.). Négy év alatt ez összességében kb. 7.846.080 Ft bevételt jelentett az öt háziorvosi szolgálat számára.

A hétvégi készenlét finanszírozása nincs elválasztva az összestől. Ennek következtében, más területeken szervezett hasonló társulásoktól eltérően a mi esetünkben ez finoman fogalmazva „méltánytalan”: ugyanannak  a feladatnak ellátásáért egyesek - a nagyobb praxisok - többet, mások kevesebbet kapnak.

A készenléti átlag-órabérünk: elvileg bruttó 86.23 Ft. Adatok hiányában az egyéb dologi és egyéb kiadásokat nem vonhattam le. Az anomáliák miatt +/- 30%-os a résztvevő orvosok közötti finanszírozási eltérés.

Hétvégeken, munkaszüneti és ünnepnapokon 265 alkalommal teljesítettünk 24, illetve 64 órás ügyeletet, összesen 12.896 órát.

Egy hívásra átlag 18 km-t számolhatunk. Igy négy év alatt kb. 47.600 km-t tettünk meg.

8 liter / 100 km fogyasztással számolva 3808 liter benzint használtunk el. Ennek ára 230 Ft / literrel számolva 875.840 Ft.

És még néhány érdekes szám általában a készenlétről (a hétközi készenlétről is): a négy év alatt az öt orvos 4425 alkalommal biztosította a készenléti szolgálatot. Ebből 4160 hétközi és 265 hétvégi esetben. Hétközben (h,k,sz,cs) 16 órás készenléttel számolva 66560 órát ügyeltünk, hétvégeken 14264 órát. Összesen tehát 80824 órát.

 

A tevékenység elemzése

Forrásadatok: a 73 db. un. „Ambuláns napló”-ból származnak.

Módszer: 1996-tól heti, havi, évi összesítő táblázatokat készítettem, az ezekben szereplő adatokat Excelben dolgoztuk fel fiam közreműködésével.

Adatgyűjtés hibaforrásai:

·        - az ellátás nincs bevezetve a naplóba,

·        - olvashatatlan, vagy

·        - csak részben olvasható dokumentum,

·        - részlegesen kitöltött lap.

1996 júliusától 2000 december végéig összesen 3379 ellátást biztosított készenlétünk a 265 alkalom alatt. „Alkalom” alatt nem a készenléti napok értendők, mivel ebben a számban benne foglaltatik az egynapos készenléttől a 3 illetve ritkán a négy napos is.

Az egy készenlét ideje alatti átlagos igénybevétel 12.7 fő.


Az 1. sz. ábra mutatja az igénybevétel alakulását venkénti bontásban 1996-tól 2000-ig. Látható, hogy az első három évben fokozatos növekedés tapasztalható. 1996 II. félévben 404, 1997-ben 672, 1998-ban 760, 1999-ben 794 beteget láttunk el. Ez a szám 2000-ben 749, tehát mérsékelt, nem szemnifikáns csökkenés tapasztalható az előző évhez képest, ami stabilizálódást is jelenthet, de oka lehet az is, hogy megszüntettük az előző években gyakorolt házi gyógyszerkiszolgálást.

Megállapítható az is, hogy mind az ellátott betegek abszolút száma, mind az igénybevétel nagy szórásokat mutat összességében és éves bontásban, de személyfüggő is.

A legtöbb beteget Dr. Dekovics Anikó látta el (924 fő), a legkevesebbet Dr. Kollár Gábor (486 fő). Az igénybevétel a legnagyobb szintén Dr. Dekovics Anikónál (17.4 fő), a legalacsonyabb Dr. Kollár Gábornál (9.0 fő). 

Az extrém értékek (min./max.) 1999-re datálódnak mindkét számot illetően: 238 , illetve 89 ellátott fő / év / orvos, és 21.6 illetve 7.4 ellátott fő / készenlét.

A legtöbb alkalommal Dr. Vámosi László (56), a legkevesebbszer Dr. Pénzes Erzsébet és Dr. Tittel Andor (51-51) ügyelt.

A négy teljes év során (1997-2000) történt hívások területi megoszlása a 2/a és 2/b sz. ábrákon látható. A lakosság számára vonatkozó adatok a KSH hivatalos közleményéből származnak és az 1999. január 1-i állapotot tükrözik.


 


 



Talán részletesebb ok felderítő analízist kívánna a Rábaszentandrás esetében tapasztalható töretlen hívásszám emelkedés, ellentétben a többi községekkel ahol a szinuszoid görbe szerint változó, vagy éppen csökkenő tendencia tapasztalható.


A 3. sz. ábrák körzetenkénti bontásban mutatja az ellátások számát (3/a) és százalékos arányát (3/b).


 


Megfigyelhető, hogy bár Szany és Rábaszentandrás lakosainak száma az összlakosság csupán 40%-a az ellátások az összes alig kevesebb mint 50%-át teszik ki. A többi körzetnél ez az arány fordított. Magas (8,5%) a területen kívüli ellátottak aránya.

A 4. sz. ábrán az látható, hogy: a Dél-Rábaközben 1997-2000-ben átlagosan 36,6 hívás jutott 100 lakosra, valamint azt is, hogy körzetekre lebontva, az igénybevétel szemnifikánsan különbözik: Dr. Tittel, (26,9), Dr. Vámosi (27,7), Dr. Kollár (29,2) Dr. Dekovics és Dr. Pénzes (49,2)


 



Az . sz. ábra községekre lebontva mutatja az igénybevétel ntenzitását.

A legnyugodtabb község Egyed volt (17,6 ellátás / 100 lakos), a „legnyugtalanabb” Rábaszentandrás (81 ellátás / 100 lakos), tehát ez utóbbi esetében az igénybevétel nagyobb mint az átlag kétszerese.


Érdekes az igénybevétel napszaki megoszlása (6. sz. ábra). A 2000-es évre (1999.12.26 - 2001.01.16) vonatkozóan látható, hogy éjféltől reggel hét óráig a legalacsonyabb az igénybevétel (4-11), majd hirtelen emelkedik d.e. 11 óráig (61), 13-ig csökken (41), ekkortól d.u 17-ig stabil szinten van (41). Ez után következik a „délutáni-koraesti csúcs” 20-ig. Ekkortól szinte egyenletesen csökken óráról-órára éjfélig.

A 2001. év első negyedév adatait tartalmazó oszlopsor  lényegileg ugyanezt a tendenciát mutatja, de az is látható, hogy a „délelőtti csúcs” két órával később, 9-10 között kezdődik. Vajon miért? Az erre az évre várható tendencia viszont nem kedvező. Magasabb lesz az összes ellátás száma. A terhelés főként a kora esti és a késő délelőtti órákban várható.



A havi megoszlást a 7. sz. ábrából láthatjuk. Ebbe a táblázatba csak az 1997-2000 év adatait vettem be, mivel a ’96-os év adatai torzítottak volna (csak júliustól működik a szolgálat).

Ebből kiderül, hogy a „leggyengébb” hónapok az október és november 200 alatti ellátással. Ezt követi a „legerősebb” téli időszak (december-január) 300 illetve 250 feletti ellátással, majd a 200-250 közötti hívással egy három hónapos „közepes” tavaszi periódus következik (február-március-április) és végül a leghosszabb öt hónapig tartó (május-június-július-augusztus-szeptember)  „erős” nyári periódus 250 feletti ellátással. Érdekes, hogy az évszaki periódusok közötti átmenetek fokozatosak, kivéve az ősz-tél  közöttit, amikoris  a legnyugodtabb novembert a legerősebb december követi. Érdekes, hogy a fentiek szerint a klasszikus értelemben vett 4x3 hónapos évszak ciklus már nem létezik. Igaz, hogy a  tavasz három hónapos - február, március, április -, de februárban kezdődik,  a nyár nem három, hanem  öt hónapig tart - májustól szeptemberig -, tehát a leghosszabb;  az ősz rövid, csak két hónapos, - október és november -, de rövid a tél is, december és januárra esik. A betegségek szempontjából (!) a legkedvezőbb elsősorban az ősz, majd a tavasz, a hosszú és meleg nyár sok gondot okoz, de a legtöbb problémát a hideg december és január okozza.


A következő táblázat (8. sz. ábra) az ellátások okcsoportonkénti megoszlását mutatja be. 

A besorolás a következőképpen történt:

1.      Emésztő rendszer betegségei: colica abd., meteorismus, haematemesis, gastritis ac., entero-colitis, appendicitis ac., cholecystopathiák.
2.      Légúti megbetegedések: sinusitis, pharyngitis, tonsillitis, bronchitis, pneumonia, pleuritis, otitis, és dyspnoe (?).
3.      Baleseti megbetegedések: vulnus scissum, vuln. morsum, abrasió, cellulitis, abscessus, fracturák, dystorsiok, luxaciók.
4.      Fertőző megbetegedések: grippe, inf.vir.,varicella, morbilli, herpes, erysipelas
5.      Ideg és elme kórképek: kephalalgia, vertigo, VBI, stroke, neurosis, suicid tent., depressió, aethyl ab.
6.      Mozgásszervi megbetegedések: lumbago, ischias, spondylosis, neuromyalgia, arthrosis
7.      Kiválasztó rendszer betegségei: colica ren., nephrolithiasis, cystitis.
8.      Allergiás megbetegedések: urticaria, pruritus, gyógyszerexanthema
9.      Card-vasc. betegségek: Hypertónia, Hypotonia, syncope, ISZB, decomp.card.
10.  Exitus let.
11.  Sine morbo
12.  Elrendelt inj. beadása (pl.: Seduxen, stb.)
13.  Egyéb: observatió, szülés u.á., dysmenorrhoea, cachexia, hypoglycaemia, stomatitis, folliculitis, excoriatió, conjunctivitis 

Látható, hogy a legtöbb igénybevételt a légúti és fertőző megbetegedések (amely utóbbi legnagyobb hányada „inf. vir.” diagnózissal volt bejegyezve és valószínűsíthető hogy heveny felső légúti hurutról volt szó) okozzák. A második helyen a hasi panaszok miatti igénybevétel szerepel.

Örvendetes, hogy a kardiovasculáris okok miatti ellátás csak az ötödik, de sajnos ennél gyakoribb a neuro-pszichiátrtiai okok miatti.



 



A 9. sz. ábra az ellátás során történt beavatkozásokat mutatja be:

0 kategóriába kerültek az: egészségesek, azok akik kezelés alatt állnak, hívtak de semmilyen teendő nem indokolt, és azok akik hívtak de csak valamilyen tanáccsal láttunk el.
Rp. csoportban azok vannak, akiknél indikáció hiányában semmilyen sürgős beavatkozás nem szükséges, de recepttel elláttuk valamilyen ok miatt.
Inj. csoportba az injekciós kezelésben is részesültek (görcsoldó, láz és fájdalomcsillapító, vízhajtó, stb.) vannak besorolva (+- recept).
Kórh. csoport a kórházba utaltakat tartalmazza, értelemszerűen ezek is kaptak valamilyen inj.-os kezelést is.
Kis. seb. csoportban a kissebészeti ellátásban részesültek vannak
Exit. csoportba a csak adminisztrációval járó esetek (exitus let.) kerültek.
Nem ért. az értékelésre alkalmatlan ambuláns napló lapokat tartalmazza.

 Megállapítható, hogy:

1. Az igénybevétel közel 20 %-a biztosan indokolatlan, (a 0 csoport), 35%-ánál az indokoltság vitatható (Rp. csoport), 40% tényleg indokoltan kért segítséget. Szándékosan használom az „igénybevétel” kifejezést, mert, ha azt megvizsgálnánk, hogy hol történt az ellátás (a rendelőben vagy háznál hívásra), akkor becsléseink szerint hívásként az esetek 90%-a indokolatlan lenne. 

2. Nagyon magas az értékelhetetlenül dokumentált esetek száma. Ez megfontolásra kell késztesse az érintett kollégákat elsősorban önvédelmi szempontok miatt!

 

Ügyeletben tapasztalt nehézségek, problémák

- Utcatáblák, és házszámok gyakori hiánya vagy olvashatatlansága különösen az éjszakai hívások esetén teremt gyakran lehetetlen helyzetet.

- Orvosvárás „etikettje” sok esetben hiányos: a kapu megérkezésünkkor még zárva van , udvari villanyt nem gyújtják fel, a kutya nincs megkötve, rossz házszámot adnak meg, a hívó nevét mondják be a telefonba a betegé helyett, stb.

- „Sürgős” hívás során bár recepttel ellátjuk a beteget, mégis hétfőn, vagy még később a kiváltatlan rp.-el jelentkezik háziorvosánál.

- Gyakori az indokolatlan hétvégi, városból hazajött és „szülőkért, nagyszülőkért aggódó” gyerekek, vagy unokák „gondoskodó” motivációs , vagy a türelmetlenség motiválta hívás (a háziorvos által pénteken felírt gyógyszerektől szombat délelőttig nem gyógyult meg a beteg,  hát mutassuk meg másik orvosnak is…)

 

Következtetések

- A társadalom a hétvégi készenléti szolgálatot nagyon helytelenül a háziorvosi tevékenység választott orvos által munkaidőben folytatott otthoni nem sürgős beteglátogatások meghosszabbításának tekinti, sőt kihasználva tájékozatlanságunkat (nem ismerjük a hívót), kényszerű helyzetből fakadó kiszolgáltatottságunkat igen magas számban következmények nélkül visszaél egy (alapjában véve teljesen más cél miatt biztosított) lehetőséggel. Kényelmesebb házhoz hívni hétvégén az orvost, mint hétfőn sorban állni a rendelő várójában…Az elmúlt években fokozatosan arról is megfeledkezett a társadalom, hogy csak egy jól felszerelt rendelőben történhet optimális  betegellátás. Egyszerűen eszébe sem jut már a betegnek, hozzátartozónak, hogy üljön be az udvaron lévő személygépkocsiba, vagy ha nincs kérje meg a szomszédot és szaladjon el a beteggel az ügyeletes orvoshoz. A kényelmi szempontok érvényesítése nemcsak az orvos számára jelent teljesen fölösleges szellemi, fizikai és anyagi plusz megterhelést, így veszteséget, hanem tulajdonképpen a beteg a nagy vesztes. Egy álmos, több száz értelmetlenül levezetett km-től már kifáradt, és ideges orvos látja el. Tehát: ingyenesen, általa „luxus”-nak vélt, de valójában szakmailag nagyságrendekkel alacsonyabb szintű ellátásban részesítteti önmagát, hozzátartozóját.

- Ennek ellenére helyes volt a készenléti ügyelet ilyetén történő átalakítása. Mind a beteg, mind az orvos számára az előző „Csornai Központi Ügyelet”-hez képest valamilyen szempont(ok)ból jobb minőséget biztosít. Az orvos sokkal gyorsabban juthat el a beteghez, ami ez utóbbinak előnyös, de az ügyeletes is otthonában nyugodt körülmények közt, viszonylag pihentebben várhatja a jelentkezőket.

- Nincs szükség reformokra, de szükség van apró változtatásokra ahhoz, hogy továbbra is biztosítva legyen a kiváló minőség.

 

Javaslatok

1. Népnevelési program beindítása a készenléti ügyelet  rendeltetésszerű használatának meghonosítása végett, az ÁNTSZ bevonásával, a Kisalföld hasábjain a Gyógyírban, TV-ben, rádióban. A lényege ennek az lenne, hogy saját érdekükben csak a szállíthatatlan beteghez hívják az ügyeletest.

2. A finanszírozás átdolgozása, módosítása. Mivel a hétvégi ügyelet időtartama 3/7-e az összesnek, javaslatom-a máshol is tapasztaltak alapján- a következő: minden érintett kolléga a készenlét biztosítására kapott összeg 3/7-ét fizesse be az Önkormányzati Társulás számlájára, aminek 1/5-ét ez visszautalja cége számlájára.

3. A monitoring továbbfolytatása, egyéb szempontok szerinti vizsgálódás.

 

 

 

Vág, 2001. március 31.
Dr. Tittel Andor